Dados do Trabalho

Título

Análise dos eventos adversos relacionados à extubação acidental em uma unidade de terapia intensiva neurológica

Objetivo

Analisar os eventos adversos relacionados à extubação acidental em uma unidade de terapia intensiva (UTI) neurológica de um hospital privado.

Métodos

Estudo transversal e retrospectivo que analisou eventos adversos derivados de falhas no cuidado que levaram à extubação acidental, sendo avaliados a evitabilidade e os desfechos de pacientes na UTI neurológica de um hospital privado durante o período de janeiro a dezembro de 2023. Foram consultados os prontuários eletrônicos dos pacientes utilizando a ferramenta de Business Intelligence (BI).

Resultados

Durante o período analisado, foram internados 511 pacientes dia na UTI neurológica, dos quais 03 sofreram extubação acidental devido à agitação. Dois desses pacientes precisaram ser reintubados, enquanto um não necessitou de reintubação e recebeu alta. Os eventos de extubação acidental foram classificados como graves pelas enfermeiras, atribuídos a falhas na vigilância dos pacientes. O percentual anual de eventos adversos relacionados à extubação acidental foi de 0,55%, valor inferior à referência da Central Nacional Unimed (CNU), que é menor que 3,6% ao ano.

Conclusão

O estudo demonstrou que, apesar do baixo percentual de eventos adversos na UTI neurológica, a ocorrência de extubações acidentais destaca a necessidade de uma vigilância mais rigorosa e de estratégias de prevenção aprimoradas para evitar falhas no cuidado. Os eventos, embora considerados graves, foram limitados em número e, em sua maioria, gerenciáveis. A análise sugere que intervenções focadas na monitorização contínua e na capacitação da equipe podem contribuir para a redução desses eventos, promovendo uma maior segurança e qualidade no cuidado dos pacientes internados.