Dados do Trabalho


Título

Análise dos eventos adversos relacionados à extubação acidental em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica

Objetivo

Analisar os eventos adversos relacionados à extubação acidental em uma unidade de terapia intensiva (UTI) cirúrgica de um hospital privado.

Métodos

Trata-se estudo transversal e retrospectivo analisou a ocorrência de extubação acidental, falhas no cuidado, evitabilidade e desfechos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) cirúrgica de um hospital privado em Recife, no período de janeiro a dezembro de 2023. Os dados foram coletados a partir dos prontuários eletrônicos dos pacientes internados, utilizando a ferramenta de Business Intelligence (BI). O foco da análise foi nos registros de extubações acidentais e a avaliação feita pelos enfermeiros quanto à falha no cuidado e a evitabilidade dos eventos.

Resultados

No período estudado, 500 pacientes dia foram registrados na UTI cirúrgica, dos quais 02 sofreram extubação acidental devido à agitação. Ambos os pacientes necessitaram de reintubação; um deles recebeu alta da UTI após 6 dias, enquanto o outro paciente apresentou parada cardiorrespiratória (PCR) e veio a óbito. Os eventos foram considerados evitáveis pelos enfermeiros, atribuídos a falhas na vigilância dos pacientes. O percentual anual de eventos adversos foi de 0,35%.

Conclusão

A análise revelou que, embora a taxa de eventos adversos na UTI cirúrgica seja relativamente baixa, a ocorrência de extubações acidentais, especialmente aquelas com desfechos fatais, sublinha a importância de medidas preventivas rigorosas. O reconhecimento dos eventos como evitáveis sugere que melhorias na vigilância e na capacitação da equipe de enfermagem são necessárias para minimizar o risco de eventos adversos futuros, garantindo maior segurança e qualidade no atendimento aos pacientes internados.

Área

Segurança, qualidade e gestão

Autores

Claudia Cristina Lira Santana, Antonio Gonçalves Oliveira, Bruno Felipe Novaes Souza, Fernando José Barbosa Cruz, Francilene Silva Siqueira, Tacyanne Fischer Lustosa, Maria Letícia Gomes Ferreira, Roberta Vicente Cruz